参加日

AM / PM
AMPM

プログラム
スノーケリングSUPカヤックトレイル

今回ご希望のプログラムのご経験はありますか？

名前

ふりがな

生年月日

血液型
ABOAB不明

身長

体重

足のサイズ

視力

※以下の質問の中で、１つでも「はい」があった場合や、５５歳以上で運動に慣れていない方は、運動をはじめる前に医師とご相談して下さい。

耳鼻系統に疾患がありますか？
はいいいえ

気管や肺に疾患がありますか？
はいいいえ

心臓や血管に疾患がありますか？
はいいいえ

血圧に異常がありますか？
はいいいえ

神経系統に疾患がありますか？
はいいいえ

今までに医師に、心臓に問題があるから許可した運動以外は行ってはいけない、と言われたことがありますか？
はいいいえ

運動中に胸の痛みを感じますか？
はいいいえ

めまいのために、気を失ったことがありますか？
はいいいえ

現在、血圧や心臓のお薬を飲んでいますか？
はいいいえ

運動で悪くなるような骨や関節の問題がありますか？
はいいいえ

前述の質問のほかに、運動ができない理由がありますか？
はいいいえ

郵便番号

住所

電話番号

e-mailアドレス

緊急連絡先の名前

緊急連絡先の続柄

緊急連絡先の電話番号

[個人情報の保護について]
おきなくら EELs がプログラムをおこなうにあたり、お客様の個人情報をお教えいただくことは、安全管理および円滑な運営上非常に重要です。

おきなくら EELs は、お客様の個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であり、その保護の重要性を認識し、その適切な管理を行うことが社会的責務と考えております。

そこでおきなくら EELs は、この申込書などを通じてお客様から個人情報をご提供いただいたときは、別途定める弊社個人情報保護指針に則り、お客様の個人情報を取り扱うことに努めます。

[注意事項]

1. 事故が生じた場合は、主催者側では応急処置を含む緊急体制に則った処置を行います。しかし限界があることをご了承いただき、ご自身で健康状態および危険に対して十分注意する意識を持ってご参加ください。主催者側では傷害保険をかけていますが、ご自身でも加入されることをお勧めします。

2. 指導員に従って行動してください。従っていただけずに事故が起こったときには、主催者側は責任を負い兼ねますとともに、加入している保険の適用が受けられない場合がありますのでご注意ください。

3. 体調がすぐれないなど不安のある場合は、プログラムを開始する直前であっても、必ず指導員に報告してください。

4. 天候の悪化や、他の参加者の事故などにより、プログラムを途中で中止する可能性があることをご了承ください。

5. 炎天下においては、過度の日焼けや脱水症状などが起こりやすいので、帽子、ペットボトル入りの飲料水、日焼け止めをご用意ください。また季節を問わずハイポサーミア(急性低体温症)に陥る恐れもありますので、着衣を準備し、適宜着用してください。

6. トレイルでは、濡れてもよく、しっかりした歩きやすい靴をお履き下さい。

[同意事項]

私は、おきなくら EELs が個人情報保護指針に則り私自身の情報を扱うことを許可します。またおきなくら EELs およびその指示に基づく関係者が、プログラム中の私自身の写真・映像・音声を使用、複製、配布することを許可します。

[新型コロナウィルス感染リスクに関する同意事項]

1. 現時点において新型コロナウィルスの感染リスクを「ゼロ」にすることは困難であり、プログラムに参加する際はビジターセンタ館内滞在中やプログラム中に感染リスクがあることを承諾の上、参加します。

2. 過去２ヶ月以内に海外渡航歴はありません。

3. 直近２週間以内に陽性患者との接触はなく、参加者本人に感染の疑いもありません。

4. 直近２週間およびプログラム当日に発熱はなく、咳や倦怠感、味覚障害などの体調の不良はありません。

5. 新型コロナウイルス感染症の対策としてビジターセンターやおきなくらEELs から求められることには従います。

6. 新型コロナウィルスに感染していることが確認された場合は、おきなくらEELs に連絡します。

7. マスクの着用、手指の消毒、一定の距離を保ったコミュニケーションなどの感染予防対策を行い、また参加当日朝に自ら検温の上、体温を申告します。



以上について同意し、感染のリスクがあることを承諾した上で参加します。

また、新型コロナウイルス感染症における全てのリスクと損失においては、参加する本人ならびに保護者の方ご自身の自己責任であることに同意します。

[誓約事項]
私は、おきなくら EELs プログラムの素晴らしさ、楽しさと同時にその危険性についても十分認識しております。

このプログラムの参加に際して常にセルフエイド、自己責任に基づいて行動し、カリキュラムに関連して生じる水生生物などによる事故、転落による怪我を含む全てのリスクを認識した上で、参加を希望します。

同時に地域のかけがえのない自然や文化、歴史に常に敬意を持って接し、決してむやみな殺生や捕獲、採取を一切行わないこと、文化や歴史に悪しき影響を及ぼさないこと、また指導員の指示に従いルールとマナーを遵守して慎重に行動することをここに誓います。

上記すべての入力事項に虚偽はなく、またすべての同意事項・注意事項・誓約事項を読み承認しました。

※参加者が未成年の場合

保護監督責任者として、すべての同意事項・注意事項・誓約事項を読み承認し、上記参加者がプログラムに参加することを認めます。

保護者氏名

メールでのイベント情報やクーポン等の配信を希望しますか？
希望する希望しない